Публикации
Рецидивирующая нестабильность плечевого сустава
Передние вывихи плеча по частоте возникновения занимают первое место среди вывихов во всех крупных суставах, составляя от 16% до 55%, и происходят в большинстве случаев вследствие непрямой травмы [Ахмедзянов Р.Б., 1996; Каплан А.В., 1971; Краснов А.Ф., 1982; Черкес‑Заде Д.И., 1980; Bigliani L.U., 1990; Caspari R.B., 1989; Hovelius L., 1982 и др.]. Первичный вывих плеча является основной причиной развития хронической нестабильности плечевого сустава [Ахмедзянов Р.Б., 1982; Андреев Ф.Ф., 1943; Каплан А.В., 1967; Bigliani L.U., 1990; McLaughlin H.L., 1950 и др.]. Лишь у 4 - 5% больных вывихи возникают не в результате травмы, а вследствие генерализованной гипермобильности суставов, на почве эпилепсии, дисплазии, последствий травм плечевого сплетения и др. [Бабич Б.К., 1968; Ветошкин С.А., 1997; Краснов А.Ф., 1982; Rowe C.R., 1956; Rockwood C.A., 1979; DePalma A.F., 1983].
Повреждения элементов сустава, возникающие при первичном вывихе, приводят к нарушениям его функции и являются причиной формирования хронической нестабильности [Архипов С.В., 1998; Ахмедзянов Р.Б., 1990; Краснов А.Ф., 1982; Ткаченко С.С., 1972; Bankart A.S.B., 1938; Thomas T.T., 1909; Bigliani L.U., 1992 и др.]. По современным представлениям ведущим фактором, определяющим возможность рецидива вывиха, является отрыв переднего отдела капсулы и суставной губы от шейки лопатки, который получил название «повреждение Банкарта» [Андреев Ф.Ф., 1943; Архипов С.В., 1998; Краснов А.Ф., 1982; Bankart A.S.B., 1938; Bigliani L.U., 1992; Perthes G., 1906; Thomas T.T., 1909; Turkel S.J., 1981 и др.] По данным магнитно-резонансной томографии и артроскопии частота выявления этого признака составляет 85% - 100% [Архипов С.В., 1998; Белоенко М.Д., 1998; Ломтатидзе Е.Ш., 1994; Повелихин А.К., 1996; Baker C.L., 1990; Cave E.F., 1974; Chandnani V.P., 1993]. Определенную роль в снижении стабильности сустава играет встречающийся в 40-60% костно-хрящевой перелом головки плечевой кости (перелом Хилл-Сакса), а также перелом передненижнего края суставной впадины лопатки (перелом Банкарта), которые нарушают конгруэнтность суставных поверхностей [Архипов С.В., 1998; Ахмедзянов Р.Б., 1990; Бабич Б.К., 1968; Длясин Н.Г., 2000; Краснов А.Ф., 1982; Bankart A.S.B., 1938; Braunstein E.M., 1982; Chandnani V.P., 1993; Hill H.A., Sachs M.D., 1940 и др.]. Посттравматическая несостоятельность переднего отдела капсулы способствует нарушению центрации головки плеча и баланса мышц плечевого пояса, которые проявляются хронической нестабильностью в формах либо повторяющихся вывихов, либо транзиторных подвывихов с субъективно ощущаемой неустойчивостью сустава [Андреев Ф.Ф., 1943; Архипов С.В., 1998; Ахмедзянов Р.Б., 1990; Краснов А.Ф., 1982; Прудников О.Е., 1995; Matsen F.A., 1976; Rowe C.R., 1961 и др.]. Многократные вывихи вызывают еще большее растяжение и ослабление капсулы и околосуставных мышц, а также способствуют дополнительному повреждению суставных поверхностей [Белоенко М.Д., 2000; Ткаченко С.С., 1990; Green M.R., 1995; Levine W.N., 2000 и др.].
Методом выбора в лечении рецидивирующих вывихов плеча является оперативный. Среди множества предложенных способов хирургической стабилизации сустава в настоящее время наибольшей популярностью пользуются фиксация переднего отдела капсулы и суставной губы к шейке лопатки (операция Банкарта), а также различные варианты мышечно-сухожильной пластики или транспозиций, направленных на укрепление ослабленного переднего отдела сустава [Андреев Ф.Ф. 1943; Бойчев Б., 1961; Вайнштейн В.Г., 1973; КрасновА.Ф., 1977; Свердлов Ю.М., 1978; Ткаченко С.С., 1979; Bankart A.S.B., 1938; Helfet A.J., 1958; Magnuson P.B., 1943; Neer C.S., 1980; Osmond-Clarke H., 1948 и др.]. Открытые оперативные вмешательства позволяют предупредить рецидивы нестабильности примерно в 90% наблюдений [Каплан А.В., 1977; Краснов А.Ф., 1982; Свердлов Ю.М., 1978; Ткаченко С.С., 1990; Rowe C.R., 1984; Neer C.S., 1990 и др.]. Однако все они в большинстве случаев приводят к формированию контрактуры, в той или иной степени ограничивающей наружную ротацию плеча [Архипов С.В., 1998; Краснов А.Ф., 1982; Nelson B.J., 2000; Turkel S.J., 1981]. С 1987 года в клинической практике стали применять артроскопические варианты выполнения операции Банкарта, которые привлекают хирургов малой травматичностью, хорошим функциональным и косметическим эффектом [Архипов С.В., 1998; Лазко Ф.Л., 2001; Morgan C.D., 1987; Caspari R.B., 1988; Benedetto K.P., 1992; Rose D.J., 1994 и др.].
За последние десять лет в артроскопической технике стабилизации плечевого сустава произошло существенное движение вперед. Были определены основные преимущества артроскопии перед открытыми вмешательствами. Среди них – низкая травматичность, отсутствие осложнений, связанных с пересечением подлопаточной мышцы (сохранение наружной ротации плеча), возможность объединения диагностического и лечебного этапов в одном вмешательстве, сокращение времени выполнения операции и пребывание больного в стационаре. Эффективность выполнения такой операции сегодня достаточно высока и составляет 92-94%.
Повреждения вращающей манжеты плечевого сустава
Вращающую манжету плеча образуют четыре мышцы, окружающие плечевой сустав – надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная. Повреждения структур вращающей манжеты могут иметь дегенеративный и травматический характер [Rowe C.R., 1956; Rockwood C.A., 1979]. Чаще всего причиной обращения пациента к врачу является синдром сдавления («импинджмента») сухожилий мышц вращающей манжеты между большим бугорком плечевой кости и акромионом лопатки [Neer C.S., 1990 и др.]. Основным клиническим проявлением повреждений вращающей манжеты является боль в плече и нарушение функции (активного отведения и ротации) в плечевом суставе.
Целью хирургической операции при лечении «импинджмент-синдрома» является увеличение промежутка между акромионом (анатомической частью лопатки) и вращательной манжетой, а при необходимости восстановление целостности поврежденных структур [Архипов С.В., 1998; Benedetto K.P., 1992; Rose D.J., 1994 и др.]. Такое оперативное вмешательство выполняется артроскопическим способом с применением современных эндоскопических технологий (увеличение промежутка между акромионом и головкой плечевой кости с помощью шейвер-системы и аблятора, восстановление поврежденных структур с применением системы якорных фиксаторов).
