Публикации
Современные подходы в лечении грыж
Операция по поводу наружной грыжи живота всегда состоит из двух важных этапов: 1) устранение грыжи и 2) пластика грыжевых ворот, то есть укрепление того «слабого места» брюшной стенки, через которое выходила грыжа.
История хирургии насчитывает множество видов операций по устранению наружных грыж живота. Только для лечения паховых грыж было разработано более 300 модификаций. По сути, отличались они только способом пластики грыжевых ворот. Раньше этот этап операции сводился к послойному ушиванию грыжевых ворот с натяжением мышц и связок. Это приводило к выраженному болевому синдрому в первые дни после операции, и к длительной реабилитации в дальнейшем. Интенсивный физический труд был противопоказан как минимум 3 месяца после операции. Частота рецидивов (повторного образование грыжи) после этих операций колебалось от 5% до 15-20% в зависимости от состояния тканей, способа пластики и правильности его выбора.
В конце ХХ столетия получила развитие идея пластики “без натяжения”. От способов пластики собственными тканями такую операцию отличает использование для закрытия грыжевых ворот “заплаты” из синтетических материалов. Последние 10-15 лет эти способы завоевывают все большую популярность, что стало возможным благодаря созданию современныхсинтетических материалов и разработке новых методик закрытия грыжевых ворот, практически гарантирующих больного от возникновения рецидива грыжи. Частота рецидивов не превышает 1% процента вне зависимости от вида грыжи. Болевой синдром после операции минимален, так как нет натяжения тканей. Уменьшается их ишемия, нагрузка на наложенные швы, воспалительная реакция тканей. Вшиваемая сетка служит надежным каркасом — матрицей для формирования прочного рубца. Интенсивный физический труд возможен через месяц после операции, бытовая физическая активность не ограничивается.
Эти операции выполняются как лапароскопически, так и традиционным открытым способом. При этом как отечественные, так и западные руководства, основанные на принципах доказательной медицины, признают равную степень надежности и частоты рецидивов после лапароскопических и открытых операций.
Лапароскопическая герниопластика выполняется под контролем лапароскопа – прибора, позволяющего под контролем минивидеокамеры ликвидировать грыжу со стороны брюшной полости без разреза кожи над грыжей. При этом дефект брюшной стенки закрывается синтетическим сетчатым протезом изнутри брюшной полости. Частота рецидивов грыжи после данной пластики составляет 1-2% и зависит от вида грыжи и подготовленности хирурга.
К серьезным недостаткам этого способа относят необходимость общего обезболивания (наркоза), необходимость вводить в брюшную полость газ для создания оперативного пространства (опасно для пациентов с заболеваниями легких и сердца), техническую сложность и дороговизну оборудования.
Принцип пластики “без натяжения” не менее успешно реализуется из традиционного открытого доступа. При этом установить сетку из кожного разреза длиной 6-8 см над грыжевым выпячиванием чаще всего возможно без глубокого наркоза, под местной или проводниковой анестезией, что особенно важно для людей в возрасте и пациентов с заболеваниями сердца и легких. Именно поэтому такие операции часто выполняются в амбулаторных условиях.
Устранение грыжи в дневном хирургическом стационаре так же безопасно и эффективно, как и в стационарных условиях (European Hernia Society guide lines on the treatment of inguinal herniain adult patients, 2009). Еще в 1955 году в литературе были описаны преимущества проведения пластики паховой грыжи в условиях дневного хирургического стационара: скорейшее восстановление подвижности, более благотворное влияние на пациента привычной домашней обстановки, отсутствие контакта с «госпитальной» инфекцией. Сегодня многие европейские хирурги отдают предпочтение именно такому, истинно малоинвазивному подходу. Так, по данным Шведского государственного регистра, до 75% пластик паховой грыжи в Швеции проводятся в условиях центров хирургии одного дня.
