Публикации
Артроскопические вмешательства при патологии плечевого, локтевого и голеностопного суставов
Артроскопия плечевого сустава.
Впервые эта операция описана Burman M.S. в 1931 году и Takagi I. в 1935 как диагностическая процедура, а в 1972 году Wiley A.M., Older M.B. была представлена техника хирургических манипуляций на поврежденных структурах плечевого сустава.
В настоящее время показаниями к артроскопическому вмешательству на плечевом суставе являются:
-
При повреждениях суставной губы суставной поверхности лопатки – диагностика, рефиксация или резекция с шейвированием (экономной шлифовкой).
-
При повреждении Банкарта – рефиксация капсулярно-связочного комплекса.
-
При частичных или полных повреждениях мышечной вращательной манжеты плеча, капсулы сустава – диагностика и различные виды шва или реконструкции.
-
При повреждении сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча – диагностика, резекция или иссечение поврежденного сухожилия.
-
При внутрисуставных телах (фрагменты в результате перелома хрящевого покрова, хондроматоз) – удаление, шейвирование.
-
При патологии хрящевого покрова – шейвирование дегенеративно-измененных отделов хряща.
-
При ревматоидном артрите, синовитах – синовэктомия.
-
При компрессионном синдроме субакромиального пространства – диагностика и декомпрессия.
Общие положения при артроскопии плечевого сустава.
Положение больного на операционном столе на здоровом боку, поврежденная конечность подвешивается при помощи блоков и грузов для небольшой тракции по оси конечности ( или при помощи специальной стойки, крепящейся к операционному столу) в положение 60-70º отведения и 15º передней девиации.
Для ориентиров при осуществлении артроскопического доступа к суставу используют контуры передне-латерального и задне-латерального отдела акромиального отростка лопатки, клювовидного отростка, головки плечевой кости, дистальной трети ключицы.
Наиболее удобен при диагностической части операции задний доступ к суставу. Кожный разрез доступа определяют на расстоянии 1-2 см от нижней поверхности заднелатеральной части акромиона и 3 см от его латерального края. В этой зоне при пальпации определяется зона «мягких тканей», обусловленная небольшим расстоянием между подостной и малой круглой мышцами. Правильное направление для последующего введения артроскопа определяется следующим образом. На передней поверхности плечевого сустава пальпацией указательным пальцем определяют клювовидный отросток, а большим пальцем той же руки на задней поверхности – зону «мягких тканей» и заднюю поверхность головки плеча ( для облегчения определения головки в толще тканей, производят ее внутреннюю и наружную ротацию). Полученное направление – это направление введения артроскопа. Производят разрез кожи 5 мм в месте заднего доступа, затем плавно вводят штифт артроскопа с тупым мандреном, соответственно полученному направлению, до ощущения провала в полость сустава.
В ряде случаев, для облегчения проникновения в полость сустава, предварительно через задний доступ вводят длинную иглу в сустав и заполняет его полость 40-50 мл физиологического раствора. Свободное истечение жидкости из просвета иглы свидетельствуют о правильно расположении ее в полости плечевого сустава, а не в толще мышечной ткани.
Одним из основным принципов артроскопии малых суставов – достижение хорошего растяжения капсулы сустава при помощи введения адекватного количества физиологического раствора до введения необходимых инструментов.
Второй, передний доступ для плечевого сустава, производят для введения ирригационной канюли и дополнительных инструментов. Он определяется на середине расстояния между клювовидным отростком и передне-латеральным краем акромиона. Доступ производят с предварительным применением иглы. При правильном введении иглы, она располагается медиальнее сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, проходя через треугольник, ограниченный головкой плеча, длинной головкой двуглавой мышцы и суставной губой. Расположение конца иглы в суставе контролируют эндоскопически оптикой, введенной через задний доступ.
Третий доступ (передний) используют при операционной артроскопии. Он расположен несколько проксимальнее и медиальнее ранее описанного переднего доступа.
Большинство артроскопических вмешательств на плечевом суставе осуществляется с применением инструментария, используемого при артроскопии коленного сустава. Основные анатомические ориентиры при артроскопии плечевого сустава показаны на рисунке 2.
Рис. 2. Артроскопическая анатомия правого плечевого сустава в положении отведения 70º: (1) сухожилие длинной головки m. biceps,(2) lig.glenohumeral superior,(3) сухожилие subscapularis, (4) lig. glenohumeral middle, (5) lig. glenohumeral inferior.
Особенности артроскопических вмешательств.
Большинство повреждений губы суставной поверхности лопатки локализуется в ее передне-верхнем отделе, вблизи места прикрепления длинной головки m.biceps. Тактика вмешательства зависит от наличия признаков нестабильности сустава. Если нестабильность нет, то производится экономная резекция поврежденного отдела labrum при помощи баскетных выкусывателей и шейвера. В остром периоде травмы при повреждении Банкарта (отрыв передне-нижнего отдела labrum с передним капсуло-связочным аппаратом) возможно выполнить рефиксацию суставной губы. В отличие от методик, направленных на укрепление переднего отдела сустава и носящих компенсаторный характер, артроскопическая рефиксация обеспечивает восстановление нормальной анатомии сустава, и тем самым предотвращает развитие передней нестабильности. В качестве фиксаторов все чаще используются различные конструкции (в виде гарпуна, стрелы и т.д.), выполненные из медленно рассасывающихся полимерных материалов или титановых сплавов).
Вторым по частоте повреждением является разной степени разрывы вращательной манжеты плеча, чаще встречается разрыв ее надостной порции. Артроскопическая резекция и шейвирование поврежденной и разволокненной части позволяет вернуть безболезненные движения в плечевом суставе и предотвратить развитие в будущем impingement-синдрома.
При развившемся impingement-синдроме плечевого сустава, производится внутрисуставная резекция и шейвирование всех поврежденных тканей вращательной манжеты, разрастаний синовиальной и рубцовой ткани, поврежденных отделов суставной губы и покровного хряща. Дополнительно под контролем эндоскопа, производят декомпрессию субакромиального пространства, включая резекцию тканей бурсы, корако-акромиальной связки, внесуставной части вращательной манжеты и костной части акромиального отростка в медиальном и вентральном направлениях.
Артроскопия локтевого сустава.
Описана M.Burman в 30-х годах.
Показания к операции:
-
Свободные внутрисуставные тела в результате хондроматоза, последствий хондральных переломов (удаление тел).
-
Рассекающий остеохондроз (удаление свободных тел + рассверливание зоны костного некроза).
-
Артриты (ограниченная синовэктомия).
Стандартные доступы для локтевого сустава выполняются: по латеральной поверхности на 1 см кпереди от латерального мыщелка плечевой кости и слегка выше и кпереди от головки лучевой кости; по медиальной поверхности – слегка выше и кпереди от медиального мыщелка плечевой кости. Для осмотра заднего отдела локтевого сустава производится заднелатеральный доступ между задней поверхностью латерального мыщелка плеча и задней поверхностью локтевого отростка.
Рис.3. Переднелатеральный и заднелатеральный доступы при артроскопии локтевого сустава.
При артроскопии локтевого сустава в основном применяются инструменты, как и на коленном суставе. В локтевом суставе более сложна триангуляция, движения инструментами и оптикой более тонкие с меньшей амплитудой в связи с малыми размерами полости сустава. Наиболее удобно для проведения артроскопии следующее положение локтевого сустава: пациент лежит на операционном столе, на спине, плечо располагается на дополнительном столике в положении отведения около 90º, сгибание в локтевом суставе 90º, за область кисти производят необходимую ротацию предплечья. Оптику (4 мм с обзором 30º) более удобно вводить через переднелатеральный доступ, а инструменты – через переднемедиальный. Во время осмотра полости сустава особенно важны дополнительные движения в суставе (сгибание, разгибание, ротация), которые помогают лучше ориентироваться и визуализировать суставные поверхности костей сустава.
Артроскопия голеностопного сустава.
Экспериментальная методика на трупных суставах впервые описана M.Burman в 1931 году, в 1939 году K.Takagi успешно применил методику в клинике с использованием эндоскопа Watanabe # 24.
Показания к артроскопии:
-
Гемартроз сустава с подозрением на повреждение хрящевого покрова.
-
Хондральные (остеохондральные) переломы суставной поверхности таранной кости.
-
Оценка сустава при артритах, неспецифических синовитах.
-
Рассекающий остеохондроз.
-
Внутрисуставные тела.
Для артроскопии применяются следующие доступы: передние – медиальный, центральный и латеральный; задние – медиальный и латеральный. Большее практическое значение имеют передние доступы.
Переднелатеральный доступ локализуется на уровне суставной щели по латеральному краю сухожилий длинных разгибателей пальцев. Центральный – на уровне суставной щели по латеральному краю m.extensor hallicis longus. Переднемедиальный доступ – медиальный край щели сустава, по медиальному краю сухожилия m. tibialis anterior. Рис.4.
Заднелатеральный доступ – по латеральному краю ахиллова сухожилия на уровне суставной щели. Заднемедиальный – с противоположной стороны ахиллова сухожилия.
Рис.4. Передние артроскопические доступы к голеностопному суставу.
При артроскопии голеностопного сустава используются инструменты и оптика как при артроскопии коленного сустава. Дополнительно для расширения суставной щели используется расширитель-дистрактор (в виде малых размеров элеватора из общехирургического набора инструментов или специального).
Осмотр сустава начинают с его центральной части, затем осматривают суставную поверхность таранной кости и пространство между таранной костью и медиальной лодыжкой. С применением подошвенного сгибания сттопы и расширения щели сустава дистрактором осматьривают задние отделы хрящевого покрова таранной кости. При исследовании сустава с применением передних доступов возможно осмотреть нижнюю часть дистального тибиофибулярного синдесмоза, шейку таранной кости, передний отдел прикрепления капсулы. При расположении артроскопа латерально возможно осмотреть переднюю талофибулярную связку, пространство между латеральной лодыжкой и таранной костью, заднюю талофибулярную связку.
« Все статьи
