Клинические направления
02
05
06
Анкета пациента
Для обеспечения Вашей безопасности при МРТ-обследовании просим Вас
внимательно прочитать, заполнить и подписать эту анкету!
|
Имеются ли в Вашем теле имплантаты, которые активизируются электронным,
магнитным или механическим путями, металлические имплантаты?
|
Да Нет
|
|
Искусственный водитель сердечного ритма, дефибриллятор?
|
Да Нет
|
|
Клипсы для сосудов головного мозга?
Зажимы для сонной артерии?
|
Да Нет
|
|
Внутрисосудистые имплантаты, стенты, фильтры? Сердечные клапаны?
|
Да Нет
|
|
Слуховые имплантаты?
Глазные имплантаты?
|
Да Нет
|
|
Стоматологические протезы, мосты?
|
Да Нет
|
|
Электростимулятор нервов и костей?
|
Да Нет
|
|
Искусственный сустав, ортопедический протез либо приспособление (указать)?
|
Да Нет
|
|
Пули, дробь, осколки, металлическая стружка и другие предметы из ферромагнитных материалов?
|
Да Нет
|
|
Подвергались ли Вы когда – либо хирургическим вмешательствам?
Если да, то каким и когда?
|
Да Нет
|
|
Есть ли у Вас пирсинг, татуировки?
|
Да Нет
|
|
Работали ли Вы с металлом? (профессии слесарь, сварщик и т.д.) Были ли у Вас травмы металлическими предметами?
|
Да Нет
|
Рекомендуем оставить за пределами кабинета МРТ электронные приборы, мобильные телефоны и кредитные карты, т.к. их работа может быть нарушена. Все электронные устройства (мобильные телефоны), которые Вы берете с собой в кабинет МРТ, должны быть выключены.
Удостоверяю, что я ознакомился с анкетой и понял её содержание.
Ф.И.О.
Подпись Дата
